Sammendrag

BAKGRUNN
Circle of Security (COS), eller Trygghetssirkelen på norsk, er en gruppe intervensjoner utviklet for å fremme god tilknytning mellom foreldre og barn. Intervensjonene retter seg primært mot foreldrenes evne til å forstå barnets grunnleggende behov for trygghet, tilhørighet og autonomi slik at barnets trygghetsfølelse og selvforståelse øker. Denne kunnskapsoppsummeringen beskriver Circle of Security Virginia – Gruppemodellen (COS-VG), som er en forebyggende gruppeintervensjon rettet mot foreldre. Tiltaket kan tilbys familier med barn i mild til moderat risiko for å utvikle tilknytningsproblematikk. Tiltaket har inntil nylig blitt driftet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør (RBUP Øst og Sør). På grunn av manglende forskningsbelegg og fravær av forskningsmidler tilbyr RBUP Øst og Sør ikke lenger opplæring i COS-VG.

METODE
Denne kunnskapsoppsummeringen bygger på et systematisk litteratursøk i databasene Embase, Medline og Psykinfo, NORART, Cochrane, Cristin, NORA, SCOPUS, CINAHL og SweMed. Det er også søkt i internasjonale kunnskapsdatabaser om evidens samt innhentet informasjon om tiltaket fra tiltakseier. Litteratursøk og annen innhentet informasjon ble gjennomgått for å identifisere nordiske effektstudier, internasjonale oppsummeringsstudier og eventuelt andre norske studier om tiltaket.

RESULTATER
Resultatene består av en vurdering av tiltakets beskrivelse, foreliggende studier og implementeringskvalitet. COS-VG vurderes som godt beskrevet tiltak med en god teoretisk forankring. Det finnes derimot ingen nordiske studier eller internasjonale kunnskapsoppsummeringer som har undersøkt effekten av tiltaket. Det er dermed usikker hvilken virkning tiltaket faktisk har med tanke på å kunne fremme trygg tilknytning.

KONKLUSJON
COS-VG klassifiseres på evidensnivå 2 – Teoretisk begrunnet tiltak.

Innledning

COS Virginia – Gruppemodellen (COS-VG) har tidligere vært vurdert i Ungsinn (Ulvund & Eng, 2013). Dette er en oppdatert versjon av oppsummeringen utarbeidet etter nye kriterier fra 2019 (Martinussen m. fl., 2019). Det gjøres oppmerksom på at deler av tekstgrunnlaget i denne artikkelen vil være identisk med oppdatert oppsummeringer om de andre COS-tiltakene: COS Virginia – Familiemodellen (COS-VF) (Eng, Rye, & Ulvund, 2020), COS International Parenting (COS-P) (ikke publisert) og COS International Intervention (COS-I) (ikke publisert), da bakgrunn og teoretisk grunnlag uansett er sammenfallende.

Bakgrunn

Over 60 år med forskning dokumenterer betydningen trygg tilknytning har for psykisk helse på tvers av ulike kulturer og populasjoner. Tilknytning betegner en disposisjon hos barn til å knytte følelsesmessige bånd til spesielle individer, som regel foreldrene eller andre nære omsorgspersoner. Barnet gjør dette både for å få tilfredsstilt fysiologiske behov som mat og søvn, for hjelp til følelsesmessig regulering og for beskyttelse mot fare (Bowlby, 1958, 1969). Om barnets behov blir ivaretatt og samspillet med omsorgspersonene er bra, vil barnet normalt sett utvikle et trygt tilknytningsmønster. Trygge barn er i stand til å utforske verden med en opplevelse av mestring og velbehag. De blir gradvis mindre avhengig av omsorgspersonens hjelp til å regulere følelser, de utvikler evnen til å trøste og regulere seg selv og til å håndtere stress (Schore, 2001). Et trygt tilknytningsmønster har vist seg å være en beskyttende faktor for å utvikle god psykisk helse. I motsatt fall vil barn som ikke blir møtt på sine tilknytningsbehov, ha økt risiko for å utvikle psykiske og sosiale vansker senere i livet (Sroufe, Egeland, Carlson, & Collins, 2005).

Circle of Security (COS), eller Trygghetssirkelen på norsk, er en gruppe foreldreveiledningsintervensjoner utviklet for å fremme sensitiv og affektiv kommunikasjon med barnet slik at barnets trygghetsfølelse og selvforståelse øker. Tiltakene ble opprinnelig utviklet i USA i 1999 av Cooper, Hoffman, Powell og Marvin. I ettertid har utviklerne splittet opp og videreutviklet to versjoner av COS; COS International (tidligere COS Spokane) og COS Virginia. Begge modeller er tatt i bruk i Norge. De to versjonene deler idégrunnlag, begrepsapparat, grafiske framstillinger og andre pedagogiske verktøy. Begge tilbyr en forebyggingsintervensjon rettet mot foreldre (henholdsvis COS-P og COS-VG) og en terapeutisk intervensjon (henholdsvis COS-I og COS-VF). De to forebyggingsintervensjonene er sammenliknet nærmere senere i denne artikkelen.

Denne artikkelen omhandler COS-VG, som er en gruppebasert forebyggende intervensjon for foreldre. Intervensjonen kan tilbys familier med barn i mild til moderat risiko for å utvikle tilknytningsproblematikk. Tiltaket har inntil nylig blitt driftet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør (RBUP Øst og Sør). På grunn av manglende forskningsbelegg og fravær av forskningsmidler tilbyr RBUP Øst og Sør fra høsten 2020 ikke lenger opplæring i COS-VG. RBUP Øst og Sør tilbyr heller ikke lenger opplæring i den terapeutiske intervensjonen COS-VF.

Beskrivelse og materiell

Den norske versjonen av COS-VG er beskrevet i en norsk manual (Mauseth & Mæle, 2012)) og i boken Trygghetssirkelen – en tilknytningsbasert intervensjon (Powell, Cooper, Hoffman, & Marwin, 2015).

Boken Trygghetssirkelen gir en grundig innføring i begreper, teorier og behandlingselementer som ligger til grunn for COS generelt, mens manualen gir en konkret beskrivelse med hensyn til gjennomføringen av den norske versjonen av COS-VG. Tidligere fant man også informasjon om organisering, målgruppe og opplæring for COS-VG på tiltakets hjemmeside.

Målsetninger og målgruppe

Av det norske materiellet kommer det fram at den overordnede målsetningen med tiltaket er å fremme trygg tilknytning for på lengre sikt å øke barnas mulighet til å utvikle mer kompetanse og bedre selvfølelse. Formålet er videre at foreldrene etter kurset har skapt en mer vennligsinnet, kompetent, beskyttende, organisert og gjensidig regulert relasjon til sine egne barn (Mauseth & Mæhle, 2012).

Videre beskrives det i manualen at de konkrete undermålsetningene er

• å lære foreldre om tilknytnings- og utviklingsteori
• å gi foreldre trening i å identifisere barnas behov, lese barnas direkte – og villedende signaler og i å identifisere ulike samhandlingsmønstre i nære foreldre-barn relasjoner
• å hjelpe foreldre til å reflektere over både barnets og sine egne handlinger og følelser når de er i samspill med hverandre

Internasjonalt benyttes ulike versjoner av COS til ulike målgrupper. Når det gjelder målgruppen for COS-VG i Norge, er denne beskrevet til å være familier med barn i alderen 1- 6 år med mild til moderat risiko for å utvikle tilknytningsproblematikk. I manualen presiseres målgruppen som familier der foreldre har et forhold til barna som er preget av atferdsmessige og følelsesmessige vansker, men som også har noen ferdigheter på minimum to av følgende områder:

1. Nysgjerrighet rundt barn og deres indre liv.
2. Evne til å se ting fra barnets ståsted.
3. Evne til å se barnet i et utviklingsmessig perspektiv.
4. Evne til refleksjon rundt egne tanker, følelser og adferd, særlig i forhold til barnet.
5. Villighet til å bli veiledet av kursleder.

Det oppgis at foreldre trolig ikke vil ha fullt utbytte av kurset dersom de er i en alvorlig krise, er midt oppi en problematisk skilsmisse eller konflikt om foreldreretten til barnet, aktivt misbruker rusmidler, har moderat til alvorlig kognitiv svikt eller har en alvorlig psykiatrisk lidelse. Tiltaket anbefales heller ikke dersom barnet har autisme, alvorlig mental retardasjon, utviklingsmessige eller medisinske vansker eller der barna har alvorlig utagerende og voldelig atferd.

Gjennomføring av tiltaket og metoder som anvendes

Organisering av tiltaket
COS-VG tilbys som et kurs. Det anbefales å sette sammen grupper av foreldre der deltagere har overlappende bakgrunn og problematikk, som for eksempel å ha foster- og adoptivforeldre på samme kurs. Av materiellet fremkommer det at man fraråder å ha biologiske foreldre og fosterforeldre på samme kurs. Det fremkommer ikke av materiellet hvilke tjenester tiltaket kan tilbys fra.

Modellen Trygghetssirkelen
Gjennom hele tiltaket benyttes modellen Trygghetssirkelen aktivt, og intensjonen er at foreldrene skal fortsette å bruke trygghetssirkelen aktivt i dagliglivet etter at kurset er ferdig. Trygghetssirkelen er symbolsk fremstilt som en oval sirkel med to hender i den ene enden. Hendene representerer den tryggheten foreldrene skal skape for barna sine gjennom å være større, sterkere, klokere og gode. Modellen viser hvordan barn både har behov for at foreldrene støtter deres utforskning når de oppdager verden, og at de andre ganger trenger å bli tatt imot, beskyttet, trøstet og å få hjelp til følelsesregulering. Man tenker seg at barnet til enhver tid befinner seg et sted på sirkelen, og at barnet flytter seg rundt på sirkelen ettersom de emosjonelle behovene endrer seg. Når barnet er på den øvre halvdel av sirkelen føler de seg trygge. De er da nysgjerrige på verden og vil utforske den. Hendene på enden av den øvre halvdelen representerer foreldrene som er en trygg base for barnet. Barnets behov er da at foreldrene støtter dem, gleder seg med dem og passer på at det er trygt. Når barnet befinner seg på den nedre del av sirkelen, er det redd eller lei seg. Da har barnet behov for at foreldrene beroliger, trøster og hjelper med å organisere barnets følelser. Hendene på sirkelen representerer foreldrene som den trygge havnen barnet søker til når de har behov for det.

I løpet av kurset skal foreldrene etter hvert beherske å fortelle sirkelhistorier. Det vil si at de bruker symbolikken i Trygghetssirkelen når de forklarer observasjoner de har gjort i samspillet med egne barn. Sirkelhistoriene skal gjøre det enklere for dem å trene på å forstå barnets behov, og å møte disse på en god måte.

Trygt og støttende miljø for foreldrene
I manualen beskrives det at kurslederne skal fremstå med vennlighet og varme overfor foreldrene. Kurslederne skal skape et trygt og støttende miljø rundt foreldrene, glede seg med dem, støtte dem, lede dem og hjelpe dem med følelsesregulering. De skal bruke COS-modellen for å imøtekomme foreldrenes behov. På den måten er målet å skape gode rammer for læring, samtidig som kurslederne modellerer COS-prinsippene i møte med foreldrene.

Gjennomføring av tiltaket
Kurset tilbys grupper av 4-10 foreldrepar og består av totalt 12 samlinger. Hver samling varer mellom 1,5 og 2 timer og følger en delvis fast struktur med fastsatte temaer. Gjennom disse temaene (se tabell 1) lærer og øver foreldrene på hvordan de skal forstå barnas signaler og hvordan de kan møte barnas behov. Samlingene starter med et felles måltid og etterfølges av at man jobber med dagens tema (for eksempel trygghetssirkelen) gjennom psykoedukasjon, øvelser, filmer og refleksjon. Andre tema er villedende signaler, betydningen av følelsesmessige erfaringer og hvordan man kan reparere når det har blitt brudd i tilknytning. Gjennom ferdiginnspilte filmer innøves ferdigheter som å observere samspill mellom foreldre og barn, reflektere og trekke slutninger om barns følelser og tanker og identifisere de grunnleggende behovene til barna i filmen. Foreldrene oppfordres også til å beskrive samspill-episoder mellom seg selv og barnet fra egen hjemmesituasjon, såkalte sirkelhistorier. De lærer hvordan samspillet mellom dem og barna er med på å regulere barnas følelser, og hvordan dette også kan gjøre barna gradvis i stand til å regulere egne følelser. Etter hver samling får deltakerne en hjemmelekse der de skal observere eller øve på noe fra dagens tema hjemme i samspill med egne barn. De 10 første samlingene går ukentlig, mens de to oppfølgingsmøtene går 1 og 2 måneder etter at de første 10 samlingene er avsluttet.

Det teoretiske grunnlaget for metoden

COS-VG bygger på nyere tilknytningsteori, som er en videreføring av Bowlby (1958; 1969) og Ainsworth og medarbeideres arbeid (Ainsworth, Bell, & Stayton, 1971) på 50-, 60 og 70-tallet, og de implikasjoner denne teorien kan ha for terapeutisk arbeid.

Teorien beskriver hvordan menneskets medfødte emosjonelle og relasjonelle behov betraktes som grunnleggende for tilknytningsrelasjoner. Bowlbys utgangspunkt var observasjoner av at mange kriminelle, psykisk ustabile voksne hadde en historikk med adskillelse fra sine mødre. Gjennom sine studier fant han at barn var avhengig av en varm, nær og kontinuerlig relasjon til sin mor eller en morsfigur for å utvikle god psykisk helse. I videre studier på hvilken betydning den nære relasjonen mellom mødre og barn hadde, fant Ainsworth og kolleger i den kjente Baltimorestudien et mønster i hvordan barn reagerte ved atskillelse og gjensyn med mor. Disse hadde sammenheng med kvaliteten på relasjonene mellom barnet og moren og ble utgangspunktet for forståelsen av at barn danner tilknytningsmønstre.

I prinsippet kan et barn danne tilknytning til enhver person som har omsorg for barnet. Å utvikle et tilknytningsforhold til omsorgsgiver er med andre ord universelt, men kvaliteten på tilknytningen er individuell (Torsteinson, 2019). Den avhenger blant annet av hvordan barnet blir møtt av omsorgspersonen, noe som igjen kan ha betydning for hvilke tilknytningsmønstre barnet danner. Tilknytningsmønsteret viser til barnets ubevisste strategier for hvordan det reagerer på skremmende hendelser (Smith & Ulvund, 2004). Det er vanlig å dele disse mønstrene inn i 3 typer:

−    trygg tilknytning

−    utrygg, organisert tilknytning (utrygg ambivalent eller utrygg unnvikende)

−    utrygg, desorganisert tilknytning

Barn med et trygt tilknytningsmønster vil normalt reagere med å søke trygghet hos sine omsorgspersoner hvis de blir redde. Barn som har erfart manglende omsorg og at deres behov ikke blir møtt, kan utvikle utrygg tilknytning. I stedet for å søke trygghet, kan disse barna reagere med avvisning, likegyldighet, overdreven avhengighet eller sinne (Smith & Ulvund, 2004). Utrygge barn kan streve med å ha tillit til at tilknytningspersonen vil sørge for fysisk og emosjonell nærhet når de trenger det. Ved desorganisert tilknytning, som representerer den mest alvorlige tilknytningsformen, reagerer barnet med vekslende og irrasjonelle tilknytningsatferd i stressende situasjoner. Dette kan oppstå når de samme personene som skal skape trygghet for barna også skremmer dem eller utsetter dem for fare. Eksempel på dette er barn som er utsatt for overgrep eller fysisk eller psykisk vold av foreldrene (Hesse & Main, 2000), eller der foreldre har en forstyrret emosjonell kommunikasjon (Grienenberger, Kelly, & Slade, 2005).

Risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer
Hvilke tilknytningsmønstre barnet utvikler, kan ha betydning for deres utvikling av identitet, selvfølelse og evne til problemløsning senere i livet. Trygg tilknytning anses som en sentral beskyttelsesfaktor for barn (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). Trygg tilknytning øker sannsynligheten for at barn opplever høy grad av selvrespekt og en forståelse av at egen og andres atferd har en psykologisk betydning (Sroufe m. fl., 2005). Dette vil igjen kunne fremme barnets sosiale fungering. I motsetning til trygg tilknytning anses utrygg, og spesielt desorganisert tilknytning, som sentrale risikofaktorer for barns sosiale og emosjonelle utvikling (Sroufe m. fl., 2005). Mens man i tidlig tilknytningsteori var mest opptatt av betydningen makroseparasjoner (fysisk fraværenhet, tap og traumer) (Bowlby, 1969) hadde for tilknytningskvalitet, er moderne tilknytningsteori også opptatt av betydningen av mikroseparasjoner, visende til at den voksne er mentalt fraværende selv om han eller hun er fysisk tilstede (Brantzæg, Smith, & Torsteinson, 2019).

COS-VG har som mål både å redusere omsorgsatferd som øker risikoen for utrygg og desorganisert tilknytning hos barn, og fremme omsorgsatferd som leder til trygg tilknytning.

Implementeringsstrategier, kvalitetssikring og kostander

COS-VG ble tidligere tilbudt av RBUP Øst og Sør. De utviklet implementerings- og spredningsstrategier i samarbeid med utviklerne i USA. I begynnelsen var det de amerikanske utviklerne som gjennomførte opplæringen, før norske lisensierte veiledere fikk opplæring og overtok all implementering av modellen i Norge. Implementeringsstrategien for tiltaket inkluderte obligatorisk opplæring og veiledning, sertifiseringsordninger, kontrakt mellom programeier og tjenesten som tilbyr tiltaket, samt kompetansekrav for utøvere av tiltaket.

Informasjon om opplæringstilbudet med lenke til påmelding ble tidligere annonsert på hjemmesidene til RBUP Øst og Sør. Opplæringen for gruppeledere gikk over 3–4 semestre og besto av 4 hoveddeler:

1. Deltakelse på 5 dagers kodekurs som ga en grundig innføring i tilknytningsteori parallelt med øvelser i observasjon av samspill mellom barn og foreldre, basert på videoopptak av Fremmedsituasjonen.
2. Bestått reliabilitetstest i Secure Base-Safe Haven kodesystem til bruk i intervensjonsarbeid.
3. Deltakelse på 4 dagers opplæring i Trygghetssirkelen.
4. Regelmessig veiledning gjennom to gruppeforløp.

Den første delen la vekt på øvelse i observasjon og skåring av tilknytningsatferd mellom barn og foreldre, med søkelys på tilknytningsmønstre hos barn. Del 2 innebar observasjon, skåring av videoopptak med påfølgende reliabilitetstest/sertifisering. Del 3 ga opplæring i selve intervensjonen, og del 4 innebar at kandidatene startet gruppetilbud under veiledning av en COS-VG veileder. Gruppesesjonene ble filmet, og filmene dannet grunnlag for veiledningen og sertifisering som COS-VG gruppeleder.

En forutsetning for å delta på opplæring i COS-VG var at deltakerne hadde utdanning som psykolog, psykiater eller minimum 3-årig helse- og sosialfaglig utdanning. Videre var det en forutsetning at man hadde en jobb som egnet seg for bruk av metoden, at man hadde anledning til å bruke cirka 10-20 % av arbeidstiden til å jobbe med tiltaket, samt at metoden ble forankret på ledernivå gjennom skriftlig avtale med arbeidsgiver. Nødvendig sertifisering for å kunne utøve COS-VG var avhengig av at en veileder vurderte at utøveren hadde tilegnet seg de ferdighetene som er beskrevet i tiltakets sertifiseringskriterier. Dette inkluderer blant annet å ha bestått og blitt sertifisert i koding av Fremmedsituasjonen og å ha jobbet med to gruppeforløp under veiledning. Fremmedsituasjonen (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) er opprinnelig en forskningsprosedyre der formålet er å avdekke barnets relasjonelle strategier under stress. Dette er en arrangert situasjon som gjennomføres i en sekvens på åtte korte episoder der barnet opplever kortvarige atskillelser fra sin omsorgsperson, samt å være alene i rommet med en fremmed person. I vurderingen av barnets reaksjoner i Fremmedsituasjonen er man spesielt oppmerksom på hvordan barnet responderer når det gjenforenes med sin omsorgsperson, noe som danner utgangspunkt for klassifisering av barnets tilknytningsmønster. I løpet av opplæringen ble deltagerne blant annet bedt om å skåre 12 sertifiseringsfilmer hvor det krevdes rett skåring på 9 av disse filmene for å bli sertifisert. Etter sertifisering ble det anbefalt at alle deltok på vedlikeholdsseminar 1-2 ganger per år for å ivareta sin kompetanse. Med bakgrunn i at RBUP Øst og Sør ikke lenger tilbyr opplæring i COS-VG arrangeres de to siste erfaringsseminarene i 2020 og 2021.

Utbredelse
I en kartleggingsundersøkelse gjennomført av Folkehelseinstituttet (Wesseltoft-Rao, Holt, & Helland, 2017), svarte 377 av 500 respondenter at de hadde et gruppetilbud til foreldre. Av gruppetibudene var COS det mest brukte. 110 stykker svarte at de tilbudte COS. Det fremkom ikke av undersøkelsen om dette er COS-VG, COS-P eller en kombinasjon. Fra RBUP Øst og Sør har vi fått opplyst at 61 personer har blitt sertifisert i COS-VG.

Kostnader
Opplæring for å bli COS-VG terapeut kostet kr.16.000, pluss kr. 6.000 per semester for veiledning. Materiell og sertifisering inngikk i kostnadene. I tillegg til direkte kurskostnader, så påløp det indirekte kurskostnader gjennom tidsbruk på opplæringen og veiledning, samt de praktiske tilretteleggingene som tiltaket krever.

Sammenlikning av COS-VG med COS International Parenting (COS-P)
Som nevnt tidligere deler COS intervensjonene idégrunnlag, begrepsapparat, grafiske framstillinger og en del pedagogiske verktøy. Samtidig er det viktig å være klar over at forebyggingsvariantene av tiltaket (COS-VG og COS-P) er blitt utviklet uavhengig av hverandre, og at de dermed kan ha blitt ulike. Vi har sammenliknet de to intervensjonene med den hensikt å få en oversikt over hvor ulike eller like de er (Tabell 1).

Målsetning, målgruppe og den grunnleggende teorien fremstår nokså likt for de to intervensjonene. Begge har gode manualer som beskriver gjennomføring av hver time. For COS-P ser det ut som hver time inneholder flere elementer enn for COS-VG. Når det gjelder kartlegging før intervensjon, omfang av intervensjon og kvalitetssikring, er dette ulikt. Opplæringen i COS-VG var videre mer omfattende og innebar veiledning på ferdighetsnivå etter opplæring. Gjennomføring av hver time innebærer noen av de samme elementene ved at det inngår psykoedukasjon, øvelser og refleksjoner etter å ha sett ferdiginnspilte filmer. Noen elementer er ulike, for eksempel ved at man i COS-VG har et felles måltid og hjemmeøvelser. I COS-P inngår evaluering av det man har jobbet med og forberedelse til neste tema, samt at foreldrene får et eget arbeidshefte med øvelser de kan jobbe med.

Innholdsmessig fremstår de to versjonene nokså ulike. De har noen sammenfallende temaer, men vektlegger ulike temaer utover i intervensjonen. Det fremstår som COS-P i noe større grad vektlegger foreldrenes følelsesmessige reaksjoner i relasjon med barna sine. I COS-VG ser det ut som man jobber mer med barnas signaler og hvordan disse kan tolkes. Når det gjelder de ferdiginnspilte filmene som benyttes som eksempler og grunnlag for refleksjon, har vi fått oppgitt at disse er ulike mellom intervensjonene (personlig kommunikasjon, 2020). Det kan også se ut som at man i COS-VG i større omfang enn i COS-P jobber med sirkelsymbolikken i refleksjonsøvelsene. Det er litt vanskelig å vurdere hvor stor betydning forskjellene har, men vi oppfatter tiltakene som så ulike at de bør vurderes separat, og at evidensen for en av dem ikke kan tas til inntekt for den andre.

Tabell 1. Sammenlikning av COS-P og COS-VG

	COS-P	COS-VG
Målgruppe	Foreldre til barn i alderen 0-7 år, men kan tilbys foreldre til eldre barn og ungdommer. Lav til høy risiko. For moderat til høyrisiko familier bør andre tiltak legges inn i tillegg. Eksklusjonskriterier er beskrevet.	Foreldre til barn i alderen 1-6 år med et forhold til barna som er preget av atferdsmessige og følelsesmessige vansker. Eksklusjonskriterier er beskrevet.
Målsetning	• Fremme trygg tilknytning hos barnet. • At foreldre utvikler mer balanserte arbeidsmodeller av barnet. • Styrke foreldrementalisering. • Skape sensitiv omsorg både i forhold til barnets behov for utforsking og nærhet/og emosjonsregulering.	·  Fremme tryggere former for tilknytning hos barnet. ·  Styrke foreldrenes kompetanse i å forstå barns signaler, identifisere barns behov og samhandlingsmønstre ·  Styrke foreldrenes evne til å reflektere over barnets og egen atferd og følelser i samspill med barnet sitt.
Organisering	I gruppe eller individuelt	Gruppe
Omfang	Gruppe: 8 x 1,5 – 2 timer Individuelt 8-12 x 1,5 – 2 timer	10 x 1,5 – 2 timer + 2 oppfølgingstimer
Kartlegging	Ingen	Det anbefales kartlegging med utvalgte instrumenter før oppstart.
Innhold	Tema: 1.       Innføring i tilknytning 2.       Trygghetssirkelen 3.       «Å være sammen med» – følelsesmessig samspill 4.       Sirkelen og det å være sammen med spedbarn 5.       Haimusikk – og veien til trygghet 6.       Haimusikk – utforskning av det vi strever med 7.       Brudd og reparasjon 8.       Konsolidering – diskutere erfaring	Tema: 1.       Trygg og omsorgsfull atmosfære & introduksjon 2.       Trygghetssirkelen 3.       Dansen & samregulering 4.       Samregulering 5.       Reparasjonssirkelen 6.       Overgang til barnets haimusikk og villedende signaler 7.       Villedende signaler og desorganiserte mønstre 8.       Brudd og reparasjon 9.       Fra samregulering til selvregulering 10.   Øvelse og integrasjon 11.   Oppfølgingstime 12.   Oppfølgingstime
Metoder og struktur i hver samling	·         Psykoedukasjon ·         Øvelser ·         Se ferdige videoer etterfulgt av refleksjon ·         Gjenkjenne følelser, egne og personene i  filmene ·         Muntlig evaluering av hvordan deltakerne opplevde samlingen ·         Smakebit på neste samlings tema	·         Felles måltid ·         Gjennomgang av hjemmeøvelser ·         Psykoedukasjon ·         Øvelser ·         Se ferdige videoer etterfulgt av refleksjon ·         Utdeling av hjemmeøvelser
Kvalitetssikring	·         Opplæring 4 dager. ·         Veiledning etter opplæring: valgfritt. ·         Krav til sertifisering: ikke fravær på opplæring.	·         Ni dagers kurs fordelt på to bolker. ·         Treningsperiode på 4-5 mnd. mellom bolkene. ·         Veiledning: Veiledning ved gjennomføring av to gruppeforløp etter opplæring. ·         Krav til sertifisering: Godkjent skåring av fremmedsituasjonen gjennom en prøve og godkjenning av gruppeforløp av veileder.

Problemstilling for artikkelen

Formålet med denne artikkelen er å vurdere om COS-VG kan være virksomt benyttet i ordinær praksis i Norge.

Metode

Litteratursøk etter studier om tiltaket ble gjennomført i databasene Embase, Medline og Psycinfo, NORART, Cochrane, Cristin, NORA, SCOPUS, SweMed, Cambell, CINAHL Google Scolar, NICE, Blueprint og CEBC. Søkedato: 30.01.2020. I tillegg ble tiltakseier i Norge kontaktet og bedt om å sende inn dokumentasjon som ikke ble fanget opp av søket, som for eksempel manualer, veiledere, upublisert forskingsdokumentasjon, implementeringsstrategier og kvalitetssikringsrutiner.

To forskere gjennomgikk forskingsdokumentasjonen uavhengig av hverandre og identifiserte den aktuelle litteraturen for nordiske effektstudier, internasjonale kunnskapsoppsummeringer, samt andre norske evalueringer i henhold til kriteriene for klassifisering av tiltak i Ungsinn (Martinussen m. fl., 2019).

Resultater

Resultater fra litteratursøk

Litteratursøket resulterte i 83 treff hvorav 74 ble ekskludert på bakgrunn av en vurdering av tittel og sammendrag (se figur 1). I avsnittet Sammenlikning av COS-VG med COS International Parenting (COS-P) ovenfor vurderte vi at evidens for et av disse COS tiltakene ikke kan tas til inntekt som evidens for det andre. Med bakgrunn i dette ble artikler som omhandlet den andre COS gruppeintervensjonen, COS-P, ekskludert. De 9 gjenstående treffene ble vurdert i fulltekst for mulig inklusjon i denne kunnskapsoppsummeringen. Av disse 9 artikler ble 6 publikasjoner ekskludert fordi de ikke omhandlet COS-VG (K = 5) eller ikke var studier (K = 1). Totalt ble dermed tre artikler inkludert, hvorav ingen var nordiske effektstudier, to var norske evalueringsstudier (Kjevik & Vigmostad, 2015; Mongstad, 2013) og en var en internasjonal kunnskapsoppsummering (Bråten & Sønsterudbråten, 2016).

Den første inkluderte studien er en masteroppgave fra Master i barnevern, som gjennom kvalitative intervjuer evaluerer foreldre sine erfaringer med deltagelse i COS-VG (Mongstad, 2013). Den andre inkluderte studien er en hovedoppgave fra NTNU, som gjennom kvalitative intervjuer har sett på adoptivforeldre sin opplevelse av COS-VG (Kjevik & Vigmostad, 2015). Den tredje inkluderte publikasjonen er en kunnskapsoppsummering utført av Fafo på vegne av Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir), om virkning av foreldreveiledning og foreldrestøttende tiltak (Bråten & Sønsterudbråten, 2016).

Av de seks ekskluderte publikasjonene var det tre publikasjoner som beskrives som kunnskapsoppsummeringer. Bakgrunnen for at disse ble ekskludert, var at studiene som ble lagt til grunn for kunnskapsoppsummeringene ikke involverte COS-VG (Yaholkoski, Hurl, & Theule, 2016), eventuelt vurderte COS-VG og COS-P som samme tiltak (Wesseltoft-Rao m. fl., 2017), slik at studier som ikke omhandlet COS-VG ble lagt til grunn for vurdering av tiltakets effekt. En kunnskapsoppsummering av Hægland (2018) bygger på de to foregående nevnte kunnskapsoppsummeringer, og ble dermed også ekskludert med bakgrunn i ikke å involvere COS-VG. Av de tre øvrige publikasjoner som ble ekskludert var det to som ikke omhandlet COS-VG (Mercer, 2014; Steele & Steele, 2018 ), mens den siste var et deskriptivt kapittel i en håndbok (Melsom, 2016).

Figur 1. Flytdiagram for gjennomgang av litteratur.

Gjennomgang av beskrivelser

COS-VG er gjennomgående godt beskrevet med hensyn til problembeskrivelse, målgrupper, målsetninger, utforming av tiltaket og metoder som benyttes (se tabell 2). Det finnes en egen manual for gruppeledere som gir en generell introduksjon til gjennomføringen av kurset, og som beskriver mål og innhold for alle samlinger. Manualen beskriver både inklusjon- og eksklusjonskriterier for hvem som kan delta på kurset. Både hovedmålsetning og sekundære målsetninger med programmet fremkommer av manualen. Metoder som benyttes i tiltaket og gjennomføringen av hver time er godt beskrevet i manualen. Tiltaket er utformet som et kurs og ikke som et psykoterapeutisk opplegg med for eksempel terapeutisk mål for hver enkelt deltager. Kjerneelementer i tiltaket er modellen Trygghetssirkelen og bruk av sirkelhistorier. Det er tydelig beskrevet hvem som kan være gruppeledere for tiltaket i form av kvalifikasjonskrav og krav til opplæring.

Tabell 2. Vurdering av tiltakets beskrivelse.

Dimensjoner i beskrivelsen	Ikke beskrevet	Noe beskrevet	Godt beskrevet
Problembeskrivelse			x
Målgruppe			x
Hovedmål			x
Sekundærmål			x
Utforming av tiltaket			x
Metoder som benyttes			x
Kjerneelementer/fleksibilitet			x
Utøvere av tiltaket			x
Manual/veileder for utøvere			x
Materiell for mottakere av tiltaket			x
Undersøkelser som styrker beskrivelsen			x

Effektstudier

Det ble ikke identifisert noen nordiske effektstudier på COS-VG.

Internasjonale kunnskapsoppsummeringer

Det ble identifisert en internasjonal kunnskapsoppsummering. Dette er en Fafo-rapport som gir en oversikt over de foreldreveiledningsordninger som finnes i Norge og andre nordiske land og om de har effekt (Bråten & Sønsterudbråten, 2016). Etter deres litteratursøk ble det ikke identifisert noe forskning på COS-VG og tiltaket er dermed heller ikke beskrevet i ytterligere detaljer i Fafo-rapporten.

Norske evalueringer

I en masteroppgave i barnevern fra det Psykologiske fakultet ved Universitetet i Bergen, «Veien til trygghet» (Mongstad, 2013), er det gjennomført en kvalitativ intervjustudie som evaluerer foresattes erfaringer med å ha fullført COS-VG. Seks foresatte i alderen 30 til 50 år ble intervjuet, hvorav alle hadde barn med ulik grad av atferdsproblematikk. Informantene hadde fullført programmet minimum seks måneder før intervjuet. Studien omhandler spesielt de foresattes forståelse av barnas behov basert på trygghetssirkelen, hvilken erfaring de foresatte hadde i forhold til egen sårbarhet i omsorgsutøvelsen, og deres opplevelse av en helhetlig utvikling etter å ha gjennomført programmet. Oppsummert ser det ut til at de foresatte erfarer at trygghetssirkelen har vært til stor hjelp til å forstå barna bedre, og at de bruker sirkelen aktivt i egen hverdag i forhold til måten de tenker om barnas atferd og behov. Videre mener foreldrene at de har blitt mer bevisste på egen rolle som omsorgsutøver gjennom begrepet haimusikk. Flere foreldre beskriver en positiv, helhetlig opplevelse av endring etter gjennomført kurs.

Hovedoppgaven fra NTNU er en kvalitativ intervjustudie av adoptivforeldres erfaringer med COS-VG (Kjevik & Vigmostad, 2015). Fire adoptivforeldre som hadde deltatt på COS-VG arrangert spesielt for foreldre med barn adoptert fra utlandet, ble intervjuet om sine erfaringer med deltagelse på kurset, samt eventuelle opplevde behov i forbindelse med adopsjon. Studien oppsummerer funn langs to hovedtemaer: adoptivforeldrenes opplevde utbytte av det teoretiske aspektet ved kurset, samt deres opplevde utbytte av å delta i en gruppe sammen med andre adoptivforeldre. COS-VG ble opplevd som relevant, nyttig og lærerikt, hvor sentrale element som trygghetssirkelen, reflektiv fungering og villedende signaler ble oppfattet som meningsfylt av foreldrene.

Implementeringskvalitet

Ulike aspekter ved tiltakets implementeringskvalitet er oppsummert i tabell 3. I Norge har COS-VG tidligere blitt tilbudt av RBUP Øst og Sør, som har lisensierte veiledere som har tilbydd opplæring i tiltaket. Det ble da inngått en skriftlig kontrakt med arbeidsgiveren til deltakere som var under opplæring som bidro til at organisasjonen tilrettela for implementering. Utover dette ble det ikke gitt noen særskilt implementeringsstøtte. I alt 61 gruppeledere ble sertifisert mens RBUP Øst og Sør tilbydde tiltaket. Det forelå da kompetansekrav for utøverne av tiltaket, hvor de måtte være psykologer, leger eller ha minimum 3-årig helse- og sosialfaglig utdanning. Obligatorisk opplæring besto av et ni dagers kurs fordelt på to bolker, samt trening i skåring av fremmedromsituasjonen og veiledning på to gruppeforløp. Tiltaket hadde en egen sertifiseringsordning. Etter endt opplæring ble det årlig holdt et 2-dagers vedlikeholdsseminar der deltagerne deler film og erfaringer. Det finnes ikke systemer som monitorerer eller følger opp at tiltaket utøves slik det er tenkt, men tiltaket har hatt system for inkludering av målgruppen for tiltaket.

Tabell 3. Vurdering av implementeringskvalitet.

Kategori	Ja	Nei	Ikke relevant
Implementeringsstøtte	X
Kvalifikasjonskrav	X
Opplæring	X
Sertifiseringsordninger	X
Monitorering av fidelity/etterlevelse		X
Veiledning	X
Identifisering av målgrupper	X
Kartleggings- og vedlikeholdsverktøy			X
Strategier for tilpasning			X
Samleskåre	∑6/9

 

Diskusjon

Formålet med denne artikkelen er å undersøke om COS-VG er et virksomt tiltak benyttet i ordinær praksis i Norge, basert på Ungsinns nye kriterier for klassifisering (Martinussen m. fl., 2019). Resultatene diskuteres dermed på bakgrunn av disse i påfølgende avsnitt.

Beskrivelse og teoretisk rasjonale

COS-VG er gjennomgående godt beskrevet gjennom en norsk manual (Mauseth & Mæhle, 2012), boken Trygghetssirkelen – en tilknytningsbasert intervensjon (Powell m. fl., 2015) og egen hjemmeside. Manualen gir en oversiktlig fremstilling av målsetninger, målgruppe for kurset, samt innhold, mål og metoder for hver enkelt av kursets 12 samlinger. Boken gir mulighet for en mer inngående fordypning i elementer som kjennetegner COS-intervensjoner generelt og deres teoretiske grunnlag.

Det er stor enighet i fagfeltet om at trygg tilknytning er viktig for barns psykologiske, sosiale og emosjonelle utvikling, men som for andre teorier er det er også faglige diskusjoner rundt tilknytningsteori. Dette omhandler for eksempel betydningen av sensitivitet for tilknytning (Ainsworth, m. fl., 1978; De Wolff & van IJzendoorn, 1997; Nievar & Becker, 2007), og om en for ensidig vektlegging av kun bedring av de voksnes sensitivitet kan fortrenge andre faktorer av betydning for barnets utvikling (se for eksempel Olafsen, Torgersen & Ulvund, 2011; Torgersen, 2013). Det er viktig å huske på at forklaringer på individuelle forskjeller i tilknytningsmønstre hos barn og voksne er komplekse og krever at man også tar høyde for hvordan barnet gjennom sine medfødte egenskaper, som for eksempel temperament og kognitive evner, både bidrar til sin egen utviklingsprosess og at disse egenskapene over tid kan påvirke de voksnes omsorgskvalitet. Sensitivitet kan av noen også bli oppfattet som et personlighetstrekk hos voksne (se Smith & Ulvund, 1999 for en kritisk drøfting av sensitivitetsbegrepet). Som omtalt i artikkelen om COS-VF (Eng m. fl., 2020), er det også viktig å være bevisst på at vurdering av tilknytningskvalitet er komplisert, og at det er rapportert utfordringer knyttet til måleegenskaper og fortolkninger av Fremmedsituasjonen (se foreksempel Belsky, Campbell, Cohn, & Moore, 1997; Crittenden, Claussen, & Kozlowska, 20007; Granqvist m. fl., 2016). Fremmedsituasjonen benyttes ikke i COS-VG for å vurdere tilknytningskvalitet i familiene som deltar, men inngår som eksempler i det psykoedukative materialet. Det er derfor positivt at også COS-VG fokuserer på en grundig opplæring i koding av Fremmedsituasjonen, gitt dennes rolle i feltet for vurdering og forståelse av tilknytningsmønstre hos barn.

Effektstudier og evalueringsstudier

Som beskrevet i innledningen, er det to versjoner av COS (COS International og COS Virginia), som begge tilbyr hver sin variant av en gruppebasert forebyggingsintervensjon til foreldre. Dette er COS-P og COS-VG. Når vi i en Ungsinn-artikkel skal vurdere evidensen for et tiltak, er det viktig å sikre at studier som blir inkludert omhandler det aktuelle tiltaket. Av og til kan det være en utfordring å vurdere hvilke studier som kan legges til grunn dersom et tiltak for eksempel endres over tid eller tilpasses mye på tvers av landegrenser. I dette tilfelle er det utviklet to varianter av tiltaket uavhengig av hverandre, men der den grunnleggende modellen og det teoretiske fundamentet er det samme. I denne kunnskapsoppsummeringen har vi derfor forsøkt å sammenligne de to forebyggingsintervensjonene COS-VG og COS-P grundig (se tabell 1). Da behandlingsprogrammene av COS har en varighet på ca. 20 sesjoner og gis som en individuell behandling til en annen målgruppe enn forebyggingsintervensjonene, vurderte vi ikke å legge studier av disse til grunn for denne artikkelen. Forebyggingsintervensjonene er derimot likere fordi de går over 8-10 ganger og tilbys forebyggende i et gruppeformat. Uten at det foreligger studier på effekt, på både COS-VG og COS-P, kan vi derimot ikke vite om effektene av dem er den samme eller om den er forskjellig. Vår vurdering er at tiltakene totalt sett er såpass ulike at effekten av dem kan være ulik. Med det som utgangspunkt, mener vi derfor at studier på det ene av tiltakene, ikke automatisk kan legges til grunn i vurderingen av evidens for det andre tiltaket. Vi ser at andre norske kunnskapsoppsummeringer har vurdert dette annerledes enn oss og lagt ulike versjoner av COS, også de terapeutiske, til grunn for sine vurderinger (Hægland, 2018; Wesseltoft-Rao m. fl., 2017). Det betyr at konklusjonene i denne Ungsinn-artikkelen bygger på en annen litteraturutvelgelse enn de andre norske oppsummeringene.

Det finnes ingen nordiske effektstudier der effekten av COS-VG er undersøkt. Tiltaket kan dermed ikke sies å ha noen dokumentert effekt i henhold til Ungsinn sine kriterier (Martinussen m. fl., 2019). Denne kunnskapsoppsummeringen beskriver for øvrig to norske evalueringsstudier, en masteroppgave fra UiB og en hovedoppgave fra NTNU (Kjevik & Vigmostad, 2015; Mongstad, 2013). Begge er basert på kvalitative intervjuer av foresatte som har gjennomført COS-VG. Kort oppsummert rapporterer disse studiene at foreldrene har hatt en positiv erfaring med kurset og at sentrale element som Trygghetssirkelen oppfattes som meningsfylt. Studiene undersøker derimot ikke effekt av tiltaket og er heller ikke publiserte som fagfellevurderte artikler. Selv om de kan gi oss verdifull informasjon om brukerne sin fornøydhet med tiltaket, så kan de ikke tas til inntekt for en vurdering av om tiltaket faktisk har en effekt i forhold til å fremme trygg tilknytning.

Implementeringskvalitet

Tiltaket ble tidligere tilbudt fra RBUP Øst og Sør, men fra 2020 tilbyr de ikke opplæring i tiltaket lengre. Bakgrunn for dette var mangel på evidens for tiltakets effekt og vansker med å få forskningsmidler for å forske på det. Tiltaket har hatt en god strategi for å sikre at tiltaket utøves slik det er tenkt i tjenesten. Det har blitt gitt en grundig obligatorisk opplæring som inkluderer veiledning for alle gruppeledere, samt kvalifikasjonskrav for gruppeledere. Systemer som monitorer etterlevelse, samt en grundigere strategi for implementeringsstøtte, ville vært til hjelp for tjenester som ønsker å ta i bruk COS-VG på en effektiv måte, og det kunne vært nyttig for fremtidige effekt- og evalueringsstudier.

Konklusjon

Basert på Ungsinn sine kriterier klassifiseres COS Virginia – Gruppemodellen (COS-VG) på evidensnivå 2 – Teoretisk begrunnede tiltak. Tiltaket er godt beskrevet og har en teoretisk forankring i allment akseptert tilknytningsteori som er med på å sannsynliggjøre at metodene man jobber etter kan lede til de ønskede målsetninger. Det finnes derimot ingen nordiske effektstudier av tiltaket. Alt i alt innebærer dette at det er uklart om gruppetilbudet faktisk virker med hensyn til å fremme trygg tilknytning. Mangel på forskningsbelegg, i tillegg til vansker med å få tilgang på forskningsmidler, er oppgitt å være årsak til at RBUP Øst og Sør ikke lenger tilbyr opplæring i tiltaket. Så lenge kurset tilbys grupper av foreldre i Norge, er det ønskelig at tiltakets effekter undersøkes gjennom effektstudier av god vitenskapelig kvalitet.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.

Referanser

Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M., & Stayton, D. J. (1971). Individual differences in strange-situation behavior of one-year-olds. I H. R. Schaffer (Red.), The origins of human social relations (pp. 17 – 57). New York: Academic Press.

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., & Waters, E., &Wall, S. N. (1978). Patters of Attachment. A Psychological Study and the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum

Belsky, J., Campbell, S. B., Cohn, J. F., & Moore, G. (1997). Instability of infnt-parent attachment security. Developmental Psychology, 32, 921-924.

Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 350-373.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: bind 1, Attachment. New York: Basic Books.

Brantzæg, I., Smith, L., & Torsteinson, S. (2019). Mikroseparasjoner. Oslo: Fagbokforlaget.

Bråten, B., & Sønsterudbråten, S. (2016). Foreldreveiledning – virker det? En kunnskapsstatus. (Vol. 29). Oslo: FAFO.

Crittenden, P. M., Claussen, A. H., & Kozlowska, K. (20007). Choosing a valid assessment of attachment for clinical use: A comparative study. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 28, 78-87. doi:10.1375/anft.28.2.78

De Wolff, M. S., & van Ijzendoorn, M. H. (1997). Sensitivity and Attachment: A MetaAnalysis on Parental Antecedents of Infant Attachment. Child Development, 86, 571-591. doi: 10.1111/j.1467-8624.1997.tb04218.x

Eng, H., Rye, M., & Ulvund, S. E. (2020). Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Circle of Securitu Virginia – Familiemodellen (2.utg.). Ungsinn, 1(2). Hentet fra https://ungsinn.no/post_tiltak_arkiv/circle-of-security-virginia-familiemodellen-cos-vf-2-utg/

Granqvist, P., Hesse, E., Fransson, M., Main, M., Hagekull, B., & Bohlin, G. (2016). Prior participation in the strange situation and overstress jointly facilitate disorganized behaviours: Implications for theory, research and practice. Attachment & Human Development, 8, 235-249. doi:10.1080/14616734.2016.1151061

Grienenberger, J. F., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development, 7(3), 299-311. doi:10.1080/14616730500245963

Hesse, E., & Main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: collapse in behavioral and attentional strategies. Journal of American Psychoanalytic Association, 48(4), 1097-1127. doi:10.1177/00030651000480041101

Hægland, G. (2018). Omtale av forskningen på familieterapi og foreldreveiledning. I A. Austvoll-Dahlgren & I. S. Morken (Red.), Håndbok for barn og unges psykiske helse: Oppsummert forskning om effekt av tiltak. Oslo: Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.

Kjevik, E., & Vigmostad, A. G. (2015). En fenomenologisk hermeneutisk studie av adoptivforeldres opplevelse av Circle of Security Virginia gruppekurs, og deres erfaringer i forbindelse med adopsjon (Studentoppgave). Trondheim: Norges teknisknaturvitenskapelige universitet.

Lyons-Ruth, K., & Jacobvitz, D. (1999). Attachment disorganization: Unresolved loss, relational violence and lapses in behavioral and attentional strategies. I J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment (1. utg.): Theory, research, and clinical applications (pp. 520-554). New York: Guilford.

Martinussen, M., Reedtz, C., Eng, H., Neumer, S.-P., Patras, J., & Mørch, W.-T. (2019). Ungsinn. Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge. Kriterier og prosedyrer for vur-dering og klassifisering av tiltak. Tromsø: UiT Norges Arktiske Universitet.

Mauseth, T., & Mæhle, M. (2012). Trygghetssirkelen Circle of Security: Manual for gruppemodellen. Oslo: Nasjonalt kompetansenettverk for spe- og småbarns psykiske helse.

Melsom, H. (2016). Trygghetssirkelen. I H. Holme, E. S. Olavesen, L. Valla, & M. B. Hansen (Eds.), Helsestasjonstjenesten: barns psykiske helse og utvikling (s. 463-469). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S

Mercer, J. (2014). Examining Circle of Security™: A review of research and theory. Research on Social Work Practice, 25(3). doi:10.1177/1049731514536620

Mongstad, I. (2013). Veien til trygghet: En evalueringsstudie av gruppemodellen “‘Circle of Security’” – Virginia, basert på deltagernes egne erfaringer (Studentoppgave). Bergen: Universitetet i Bergen.

Nievar, M. A., & Becker, B. J. (2007). Sensitivity as a Privileged Predictor of Attachment: A Second Perspective on De Wolff and van IJzendoorn`s Meta-analysis. Social Development, 17, 102-114. doi: 10.1111/j.1467-9507.2007.00417.x

Olafsen, K. S., Torgersen, A. M., & Ulvund, S. E. (2011). Temperament som bidrag i en skreddersydd spredbarns- og småbarnspraksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 848-855.

Powell, B., Cooper, G., Hoffmann, K., & Marvin, B. (2015). Trygghetssirkelen – en tilknytningsbasert intervensjon. Oslo: Gyldendal akademisk.

Schore, A. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22, 7-66. doi:10.1002/1097-0355(200101/04)

Smith, L., & Ulvund, S. E. (1999). Spedbarnsalderen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.

Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlson, E., & Collins, W. A. (2005). The development of the person: The Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York: Guilford

Steele, H., & Steele, M. (2018 ). Handbook of attachment-based interventions. New York, NY: Guilford.

Torgersen, A. M. K. (2013). Forklaringer på individuelle forskjeller i tilknytningsmønstre hos barn og voksne. Tidsskrift for norsk psykologforening, 50(1), 16-22.

Torsteinson, S. (2019). Små barn ut satt for familievold. Fokus på diagnoser, psykobiologi og tilknytningspsykologi. I U. Heltne & P. Ø. Steinsvåg (Red.), Barn som lever med vold i familien (pp. 60-73). Oslo: Universitetsforlaget.

Ulvund, S. E., & Eng, H. (2013). Beskrivelse og vurdering av tiltaket: Circle of Security (COS) Virginia – Gruppemodellen. Ungsinn, 1(1). Hentet fra https://ungsinn.no/post_tiltak/circle-of-security-cos-virginia-gruppemodellen/

Wesseltoft-Rao, N., Holt, T., & Helland, M. S. (2017). Gruppetiltak og kurs for foreldre: Norsk praksis, erfaringer og effektevalueringer. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Yaholkoski, A., Hurl, K., & Theule, J. (2016). Efficacy of the Circle of Security Intervention: A Meta-Analysis. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 15(2), 95-103. doi:10.1080/15289168.2016.1163161

 

Som alle artikler i Ungsinn, kan denne fagfellevurderte artikkelen arkiveres og distribueres fritt for alle slags formål på følgende vilkår: korrekt referanse skal oppgis (se bunntekst), ingen kommersiell bruk og ingen bearbeidelse av tekst eller innhold.

Mottatt 20.04.2020, godkjent 18.08.2020,
Publisert 02.09.2020.
Redaktør: Monica Martinussen