Sammendrag

BAKGRUNN

Foreliggende kunnskapsoppsummering er en vurdering av effekt av tiltakene Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom. Artikkelen er en revisjon av tidligere beskrivelse av samme tiltak i Ungsinn (Bratt, 2010), men videreutviklet ut fra nye prosedyrer og kriterier i Ungsinn fra 2016 (Martinussen et al., 2016). Mestringskatten er et manualbasert program for behandling av barn og ungdom med angstplager eller angstlidelser og finnes i to versjoner; Mestringskatten (7-13 år) og Mestringskatten for ungdom (14-17 år). Programmet består av en arbeidsbok for barnet eller ungdommen og en manual for terapeuten. Barneversjonen av programmet omfatter 12 samlinger for barnet, mens ungdomsversjonen består av 14 samlinger. Begge versjonene inkluderer i tillegg to separate foreldresamlinger. Målgruppe for tiltaket er barn og ungdom med separasjonsangstlidelse (SAD), sosial angstlidelse (SOP) og/eller generalisert angstlidelse (GAD). Rettighetshaver i Norge er Universitetsforlaget (www.universitetsforlaget.no).

METODE

Foreliggende kunnskapsoppsummering bygger på systematisk litteratursøk i databasene Mbase, Medline, Psykinfo, NORART, Cochrane, Cristin, NORA, SCOPUS, SweMed, Kunnskapssenteret, NREPP, NICE, Blueprint og CEBC. Det ble også innhentet informasjon fra fagansvarlige for programmet ved RBUP Øst og Sør.

RESULTATER

Resultatene omfatter en oppsummering av tiltakets beskrivelse, foreliggende forskningsstudier, forskningsmetodisk kvalitet og implementeringskvalitet. Tiltakets bakgrunn, innhold og metoder er godt beskrevet gjennom strukturerte og detaljerte terapeutmanualer og arbeidsbøker for henholdsvis barn og ungdom. Tiltaket har god teoretisk forankring. Det foreligger en rekke kvalitetsmessig gode internasjonale effektstudier og metaanalyser av barneversjonen av det opprinnelige amerikanske tiltaket (Coping Cat), hvor effekt av tiltaket er dokumentert. Det har vært gjennomført én RCT studie av Mestringskatten i Norge. Resultatene herfra er ikke publisert og kan derfor ikke vurderes med hensyn til kvalitet og utfall. Vi kan ut fra dette ikke vise til om tiltaket har effekt når det anvendes i vanlig praksis i Norge. Programmet (både barne- og ungdomsversjonen) kan kjøpes i bokhandel. Det er ikke krav til opplæring, kvalifikasjoner eller tiltak for å sikre god implementeringskvalitet. Det tilbys et to-dagers frivillig kurs i Mestringskatten, hvor veiledning også kan gjøres tilgjengelig. Manglende systematisk oppfølging av implementering av tiltaket bidrar til usikkerhet ved kvaliteten ved bruken av Mestringskatten i vanlig praksis i Norge.

KONKLUSJON

En rekke internasjonale studier, kunnskapsoppsummeringer og metastudier med høy forskningskvalitet har vist god effekt av den amerikanske barneversjonen av Mestringskatten (Coping Cat). For å konkludere om den norske versjonen av tiltaket er virksomt i vanlig praksis i Norge, trenger vi gode effektstudier, eventuelt at resultatene fra studien som allerede er gjennomført blir publisert.

Mestringskatten klassifiseres på evidensnivå 3 – Tiltak med noe dokumentasjon på effekt

Innledning

Bakgrunn

Angstlidelser er blant de hyppigst forekommende psykiske lidelser blant barn og ungdom (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003; Essau, Conradt, & Peterman, 2002; Kessler et al., 2005). For mange starter angstlidelser tidlig i barneårene (Cartwright-Hatton, McNicol, & Doubleday, 2006; Wichstrøm, Belsky, & Berg-Nielsen, 2013). Angstlidelser kan være kroniske, og representerer en betydelig belastning for barn og unge, deres familier og samfunnet som helhet (Baxter, Vos, Scott, Ferrari, & Whiteford, 2014; Costello et al., 2003). Det er dokumentert betydelige samfunnsmessige kostnader av angst i barndommen, i form av helsehjelp, samt sykefravær for foreldre knyttet til barnas problemer (Bodden, Dirksen, & Bogels, 2008). For voksne er angstlidelser de psykiske lidelsene som hyppigst ligger til grunn for innvilgning av uføretrygd (Mykletun et al., 2006). Angst hos barn og unge kan være assosiert med funksjonstap og redusert fungering på mange områder, inkludert dårligere skoleprestasjoner, dårligere sosial fungering, søvnproblemer, lavere livskvalitet, skolefravær og skolefrafall (Mychailyszyn, Mendez, & Kendall, 2010; Peterman et al., 2016; Rao et al., 2007; Van Ameringena, Mancinia, & Farvolden, 2003; Verduin & Kendall, 2008). Angst hos barn øker også risiko for utvikling av andre lidelser som depresjon og rusmisbruk (Puleo, Conner, Benjamin, & Kendall, 2011; Wittchen, Beesdo, Bittner, & Goodwin, 2003; Wolk, Kendall, & Beidas, 2015). Samlet viser dette til viktigheten av å tilby barn og ungdom som har angstlidelser tidlig og effektiv behandling.

Om tiltaket

Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er strukturerte manualiserte tiltak for behandling av tre hyppige forekommende angstlidelser hos barn og unge; separasjonsangstlidelse (SAD), sosial angstlidelse (SOP) og generalisert angstlidelse (GAD). Den amerikanske versjonen av barneprogrammet (Coping Cat) er blant de internasjonalt mest kjente og evaluerte programmene for behandling av angstlidelser hos barn. Programmet har vært utgangspunkt for utvikling av flere lignende program, blant annet ”Friends for Life” (Barrett, 2004) og ”Cool Kids” programmene (Rapee et al., 2006).

Mestringskatten er den norske versjonen av Coping Cat, som ble utviklet av Kendall og kollegaer ved Temple University i USA (Kendall & Hedtke, 2006a; Kendall & Hedtke, 2006b). Mestringskatten (barneversjonen) er oversatt og tilpasset norske forhold av Martinsen og Neumer (Kendall, Martinsen, & Neumer, 2006a; Kendall, Martinsen, & Neumer, 2006b). Mestringskatten avviker fra det original Coping Cat programmet ved at terapeutmanualen er utvidet med tre teoretiske kapitler, med temaene Kognitiv atferdsterapi med barn med angst, Fleksibel bruk av manualer og Behandlingsforskning. Det norske programmet er videre kortere (12 samlinger og to foreldresamlinger) enn det amerikanske (14 samlinger og to foreldresamlinger), samt at det er laget nye illustrasjoner. Det oppgis imidlertid i den norske manualen at innholdet i programmet ikke er vesentlig endret. Ungdomsversjonen av Mestringskatten (Kendall et al., 2011a; Kendall et al., 2011b) har samme struktur som barneversjonen, men med tilpasninger for ungdomsgruppen. I dette programmet har den norske versjonen 14 samlinger for ungdommene og to for foreldre, likt den amerikanske originalversjonen, The C.A.T. Project (Kendall, Khanna, Hudson, & Webb, 2002).

Beskrivelse og materiell

Programmet omfatter en terapeutmanual for barneversjonen (Kendall et al., 2006a) og en for ungdomsversjonen (Kendall et al., 2011a), samt en arbeidsbok for barn (Kendall et al., 2006b) og en arbeidsbok for ungdom (Kendall et al., 2011b). Arbeidsbøkene benyttes både for oppgaver som løses i timene og for øvelser barnet eller ungdommen gjennomfører hjemme mellom møtene.

Terapeutmanualen for barneversjonen er delt i en teoridel og en praksisdel. Teoridelen omfatter 5 kapitler med teoretisk innføring i sentrale tema i programmet (kognitiv atferdsterapi, behandlingsprinsipper, fleksibel bruk av manualen og hvordan forholde seg til barn med tilleggsvansker). Mestringskatten er i utgangspunktet laget for bruk i individualterapi. Det er imidlertid utviklet et supplement til behandlingsmanualen hvor det gis veiledning i hvordan programmet kan tilpasses for gruppebehandling (Kendall & Martinsen, 2008). Ved gruppebehandling legges det opp til at terapeuten møter barnet individuelt de tre første gangene, for å skape en trygg relasjon, deretter gjennomføres behandlingen i grupper. Barna bruker den samme arbeidsboken ved gruppebehandling som ved individualbehandling. Studier fra USA og Canada finner ikke forskjell i effekt av Coping Cat programmet administrert som individual- versus gruppebehandling (Edmunds, O’Neil, & Kendall, 2011).

Målsetninger og målgruppe

Målgruppe for Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er henholdsvis barn (7-13 år) og ungdom (14-17 år) med separasjonsangstlidelse (SAD), sosial angstlidelse (SOP) og/eller generalisert angstlidelse (GAD). Programmet er generisk, hvilket innebærer at det retter seg mot flere ulike angstdiagnoser. Generiske behandlingsprogram begrunnes ut fra at det er høy komorbiditet mellom angstlidelser og at det er store likhetstrekk mellom utvikling av lidelsene, risikofaktorer og metodene som benyttes for å skape endring (Silverman & Kurtines, 1996).

Mange barn og unge med angstlidelser har også andre vansker eller lidelser. I barneversjonen av manualen beskrives det hvordan en del vanlige tilleggsproblemer (for eksempel depresjon, tvang, panikkanfall, hyperaktivitet, familieproblemer eller skolevegring) kan håndteres som en del av behandlingsforløpet. Så langt vi kan se angir ikke manualene eksplisitte eksklusjonskriterier for bruk av programmet. Det settes ikke krav til bruk av kartleggingsmetoder for inklusjon til behandlingen eller for evaluering av utfall. I teoridelen av terapeutmanualen gis det imidlertid eksempler på og bekrivelser av metoder som kan benyttes ved norske poliklinikker om en ønsker å gjennomføre evaluering av en behandling.

Gjennomføring av tiltaket og metoder som anvendes

Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er program som kan benyttes både i spesialisthelsetjenesten og i primærhelsetjenesten. Programmet består av 12 samlinger for barna (14 for ungdom) og to separate foreldresamlinger. Det er definert struktur og innhold for alle samlingene. Hvert møte varer 50-60 minutter– med mulighet for lengre tid i møte 4, 6 og 8 (barneversjonen).

Innholdsmessig er programmet todelt, hvor del en (time 1-6 i barneversjonen og time 1-8 i ungdomsversjonen) består av psykoedukasjon og ferdighetstrening, mens del to (time 7 til 12 i barneversjonen og time 9-16 i ungdomsversjonen) har fokus på å øve på situasjoner som fremkaller angst (eksponering). I første del lærer barna å gjenkjenne og differensiere mellom ulike følelser. De lærer hva angst er og å identifisere hvilke tanker, følelser og kroppslige reaksjoner som er knyttet til angst. Barna/ungdommene lærer videre hvordan følelser, tanker og atferd påvirker hverandre gjensidig (psykoedukasjon), og hvordan tanker assosiert med angst (selv-snakk) kan utfordres. Det fokuseres på å lære barnet og ungdommen ferdigheter som han/hun kan bruke for å hjelpe seg selv i situasjoner som fremkaller angst. Dette omfatter avslapningsøvelser, å utfordre egne engstelige tanker (kognitiv restrukturering), mestrende måter å snakke til seg selv, problemløsningsferdigheter og å belønne seg selv ved god innsats og måloppnåelse. I andre halvdel av programmet trener barnet på situasjoner som fremkaller gradvis økende intensitet av angst. Det lages en FRYKT-stige eller angsthierarki, hvor situasjoner som fremkaller angst rangeres fra det som er lettest til det som er vanskeligst. Hjemmeoppgaver utgjør et sentralt element i behandlingen – og eksponeringsøvelser skjer både hjemme mellom timene og i møtene sammen med terapeuten.

For å hjelpe barna å huske og å bruke sentrale ferdigheter i programmet – benyttes akronymet FRYKT-planen (i ungdomsversjonen benyttes akronymet FARE-planen på de samme prinsippene). FRYKT-planen står for:

1. Føler du deg redd? (Følelsesbevissthet, hva skjer i kroppen?)
2. Redd for at ting kan gå galt? (Identifisere negative tanker eller selvsnakk)
3. Yes, jeg kan tenke og gjøre ting som hjelper (Problemløsning og mestringsplaner)
4. Klare mål og resultater (Hvordan gikk det?)
5. Trivelige premier (Belønning)

Foreldredelen av programmet består av to separate foreldretimer, gjennomført etter tredje og sjuende time i barneprogrammet (etter tredje og åttende time i ungdomsprogrammet). Foreldrene involveres i behandlingen gjennom gjensidig informasjonsutveksling, hvor terapeuten gir informasjon om programmet og foreldrene formidler tilleggsopplysninger om barnet/ungdommen. Foreldrene gis også mulighet til å drøfte bekymringer og spørsmål de lurer på underveis i behandlingen. Foreldre oppfordres til å delta i oppgaver barnet/ungdommen skal gjennomføre hjemme. Andre foreldretime handler i særlig grad om foreldrenes deltakelse i gjennomføring av barnas eksponeringsoppgaver. Målsetning med foreldreinvolveringen er en gradvis overføring av ferdigheter, kunnskap og metoder for håndtering av barnets/ungdommens angst fra terapeut – til barn/ungdom og foreldre («transference of control»). I ungdomsmanualen legges det vekt på at foreldrene stimulerer til at ungdommen er mer selvstendig i sitt eksponeringsarbeid.

Det teoretiske grunnlaget for tiltaket

Mestringskatten er basert på kognitiv atferdsterapi (KAT). KAT er en kombinasjon av prinsipper fra atferdsterapi (for eksempel bruk av positiv forsterkning/belønning, eksponering), sosial læringsteori (for eksempel modellæring) og kognitiv terapi (vekt på bevisstgjøring av tanker og sammenheng mellom tanker, følelser og atferd, samt utfordring av individets kognitive stil). Programmet bygger på teoretiske bidrag fra blant annet Ellis, Beck og Bandura (Bandura, 1977; Beck, 1985; Ellis, 1962). De sentrale endringsmekanismene i programmet antas å være kognitiv restrukturering (endringer av uhensiktsmessige tanker og tankestil), avspenning og problemløsning, samt endring av forsterkningsmekanismer (belønning av forsøk på nå egne mål) og eksponering.

Implementeringsstrategier, kvalitetssikring og kostander

Mestringskatten ble publisert på norsk i 2006, men har vært tilgjengelig i en foreløpig versjon siden 2003. De norske manualene og arbeidsbøkene er utgitt av Universitetsforlaget (www.universitetsforlaget.no), som er rettighetsinnehaver og ansvarlig for distribusjon av programmet i Norge. Programmet selges i ordinære bokhandlere og er i praksis åpent for bruk av alle uten krav til kvalifikasjoner. Det anbefales at terapeuter som bruker programmet skaffer seg opplæring i kognitiv atferdsterapi og innføring i bruk av manualen. Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør (RBUP Øst og Sør; www.r-bup.no) tilbyr et to-dagers kurs i programmet. De oppgir å også kunne tilby veiledning i programmet ved forespørsel. Per desember 2015, har ca 370 personer, i hovedsak fra spesialisthelsetjenesten, gjennomgått kurset. Kurset har en interaktiv form, med blanding av presentasjon, videoeksempel og kasusbeskrivelser. Deltakelse i opplæring og veiledning anbefales, men er ikke et krav for å bruke programmet.

Kurs i Mestringskatten arrangert av RBUP Øst og Sør koster ca. kr 3000, inklusive manual og arbeidsbok. Manual og arbeidsbok koster ca. 250 kroner per stykk. Veiledning i Mestringskatten følger vanlige timesatser for veiledning i kognitiv atferdsterapi.

Problemstilling for artikkelen

Formålet med denne artikkelen er å undersøke om Mestringskatten kan antas å være virksomt benyttet i vanlig praksis i Norge.

 

Metode

Det ble gjennomført systematiske søk etter forskningsstudier. Søkene var to-delt, det første etter skandinaviske forskningsstudier i databasene Mbase, Medline, Psykinfo , NORART, Cochrane, Cristin, NORA , SCOPUS, SweMed. Dernest ble det gjort søk etter systematiske oversikter i databasene Mbase, Medline, Psykinfo, Cochrane, rapporter fra kunnskapssenteret, SAMHSA National Registry of Evidence-based Programs and Practices (NREPP), NICE, Blueprint og The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (CEBC). Søkedato var 02.03.2016

Forfatterne av foreliggende artikkel gjennomgikk sammendragene til de identifiserte publikasjonene, etter at et duplikat var fjernet. Publikasjoner som var relevante ble gjennomgått i fulltekst. Det ble videre innhentet informasjon fra fagpersoner ved RBUP øst og sør som har deltatt i arbeidet med den norske oversettelsen og utviklet og gjennomført opplæring i programmet. De formidlet manualer, veiledere og informasjon om implementeringsstrategier og kvalitetssikring, samt andre relevante publikasjoner om tiltaket. På bakgrunn av kjennskap til forskningslitteraturen identifiserte vi ytterligere flere kunnskapsoppsummeringer som omhandlet det amerikanske Coping Cat programmet.

Vi vurderte relevante studier i kategoriene: internasjonale kunnskapsoppsummeringer og andre norske studier, i henhold til kriteriene for klassifisering av tiltak i Ungsinn. Den følgende gjennomgangen av litteraturen er en revisjon av tidligere beskrivelse av samme tiltak i Ungsinn (Bratt, 2010), videreutviklet ut fra nye prosedyrer og kriterier i Ungsinn fra 2016 (Martinussen et al., 2016).

 

Resultater

Resultater fra litteratursøk

Det systematiske litteratursøket resulterte i 8 artikler, alle publisert i perioden 2006 til 2016. En artikkel var duplikat og 6 ble vurdert som ikke relevante. En av studiene fokuserte på mediatorer for endring ved angstbehandling med bruk av Coping Cat programmet, men uten evaluering av effekt av tiltaket. Den gjenværende publikasjonen, med relevans for foreliggende kunnskapsoppsummering, var en Cochrane metaanalyse hvor Coping Cat inngikk som ett av flere KAT programmer for behandling av angst hos barn (James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015).

I tillegg til denne metaanalysen ble fire publikasjoner sendt fra programansvarlig ved RBUP øst og sør. To av disse var internasjonale kunnskapsoppsummeringer av Coping Cat programmet (CEBC, 2016b; NREPP, 2006). De øvrige to var artikler i norske tidsskrift, hvorav en var en engelskspråklig litteraturoversikt publisert i et norsk tidsskrift (Edmunds et al., 2011) og den andre en beskrivelse fra praksis som inkluderte to kasusillustrasjoner hvor Mestringskatten for ungdom var benyttet (Bjørk & Neumer, 2010). I tillegg til disse ble ytterligere 3 kunnskapsoppsummeringer identifisert av oss – en kunnskapsoppsummering av The C.A.T. Project (CEBC, 2016a), en kunnskapsoppsummering hvor Coping Cat var inkludert (Fonagy et al., 2015) og en metaanalyse av Coping Cat programmet (Lenz, 2015) .

Det ble ikke funnet noen nordiske studier som evaluerte effekten av Mestringskatten eller Mestringskatten for ungdom.

Selv om det er identifisert forskjeller mellom det norske Mestringskatt-programmet og det opprinnelige Coping Cat-programmet (antall møter, illustrasjoner, innledende kapitler), vurderes versjonene å være så innholdsmessig like at de identifiserte kunnskapsoppsummeringene av Coping Cat ansees som relevante også for vurdering av Mestringskatten. Vi har derfor valgt å inkludere disse studiene i evalueringen av Mestringskatten.

Beskrivelse av tiltaket

Mestringskatten er godt beskrevet gjennom terapeutmanualene og arbeidsbøkene. I terapeutmanualen for barneprogrammet (Kendall et al., 2006a) gis det inngående beskrivelse av strategier i behandling av barn med angst fra en kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming, hvordan bruke programmet fleksibelt og hvordan tilpasse det til barn med tilleggsvansker (for eksempel depresjon, hyperaktivitet, skolevegring mm.). Målgruppen for tiltaket er tydelig angitt og utdypende beskrevet i terapeutmanualen for ungdom (Kendall et al., 2011a). Manualene angir klare mål og oppgaver for hver time, komplettert med tips til terapeuten om hva som er nyttig å gjøre ved gjennomføring av hver time. Eksempler og øvingsoppgaver for barna/ungdommen gis i de respektive arbeidsbøkene.

Det angis ikke sekundærmål for tiltaket. Det anbefales i terapeutmanualen at terapeuter som bruker programmet er kjent med kognitiv atferdsterapeutisk teori og behandlingsprinsipper, får opplæring i programmet og mottar veiledning. Kvalifikasjonskrav for å bruke programmet er ikke beskrevet.

Tabell 1. Vurdering av tiltakets beskrivelse

Dimensjoner i beskrivelsen	Ikke beskrevet	Noe beskrevet	Godt beskrevet
Problembeskrivelse			X
Målgruppe			X
Hovedmål			X
Sekundærmål	X
Utforming av tiltaket			X
Metoder som benyttes			X
Kjerneelementer/fleksibilitet			X
Utøver av tiltaket		X
Manual/veileder for utøvere			X
Materiell for mottaker av tiltaket			X
Undersøkelser som styrker beskrivelsen		X

Nordiske effektstudier

Ansvarlig for oversetting og opplæring i Mestringskatten ved RBUP øst og sør oppgir at det har vært gjennomført en randomisert og kontrollert (RCT) norsk studie hvor Mestringskatten har vært evaluert (N=165 barn, 7-13 år). Studien har vært ledet fra RBUP øst-sør i tidsperioden 2008-2013. Deltakerne var henvist til barne- og ungdomspsykiatriske klinikker (BUP), og ble randomisert til betingelsene Mestringskatten individualterapi, Mestringskatten gruppeterapi eller venteliste kontroll. Studien er registret i ClinicalTrials.gov basen (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00735995?term=Neumer&rank=3). Her vises det til fem publikasjoner fra studien, men ingen av disse har evaluert effekten av tiltaket. Inntil resultatene fra studien er publisert, er det ikke mulig å gjøre en vurdering av de forskningsmessige kvalitetene eller eventuelle effekter av Mestringskatten anvendt i vanlig praksis i Norge.

Internasjonale kunnskapsoppsummeringer

Coping Cat har vært evaluert i en rekke internasjonale RCT-studier (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Kendall, 1994; Kendall et al., 1997; Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, & Suveg, 2008; Walkup et al., 2008). Coping Cat har også vært effekt-evaluert av uavhengige forskere fra andre kulturer og land utenfor USA, blant Lau, Chan, Li, and Au (2010), Manassis et al. (2002) og Schneider et al. (2013). The C.A.T. Project har vært evaluert i en RCT studie, hvor Coping Cat ble benyttet for barna og The C.A.T. Project for ungdommene i utvalget (Walkup et al., 2008). Studien rapporterte ikke om ulike effekter av behandlingen ut fra barnas alder.

Effekten av Coping Cat og The C.A.T. Project har vært evaluert i systematiske kunnskapsoppsummeringer hvor tiltaket enten inngår som ett av flere KAT program som evalueres, for eksempel James et al. (2015), eller i kunnskapsoppsummeringer som spesifikt tar for seg evaluering av Coping Cat og/eller The C.A.T. Project (CEBC, 2016b, 2016a; Fonagy et al., 2015; Lenz, 2015; NREPP, 2006). Hovedfunn fra disse kunnskapsoppsummeringene er som følger:

James et al. (2015) evaluerer effekten av en rekke KAT program for barn og unge med angstlidelser, deriblant Coping Cat. Dette er en meta-analyse som omfatter 26 studier. Det konkluderes med at KAT er en effektiv intervensjon for angstlidelser hos barn sammenlignet med ingen tiltak/venteliste, men at det er usikkert om programmene er bedre enn ordinær klinisk praksis eller andre aktive kontrolltiltak.

 Lenz (2015) har gjort en meta-analyse av Coping Cat (inkluderer versjoner med tilpasninger til andre land som for eksempel Canada, Australia, Kina, Tyskland). Totalt ble 19 RCT studier identifisert, hvorav 18 er publiserte studier og en er en avhandling. Av 1358 deltakere hadde 698 barn i alder 7-14 år mottatt aktiv behandling. Av totalt 19 studier var 12 gjennomført i universitetsklinikker. Gjennomsnittlig effekt størrelse (Hedges g) ved sammenligning av Coping Cat og venteliste eller ingen behandling ble funnet å være stor (g = −0,67), mens sammenligning av Coping Cat med annen aktiv behandling viste gjennomsnittlig liten effektstørrelse (g = −0,15). Forskerne konkluderte med at de positive effektene av Coping Cat programmet synes å være robuste og at effekt har vært påvist i ulike studier gjennomført i løpet av de to siste ti-årene.

The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (CEBC) har gjort en evaluering av Coping Cat (CEBC, 2016b) og the C.A. T. project (CEBC, 2016a). CEBC opererer med fem nivåer på evidensvurderingene; 1. “Well-Supported by Research Evidence”, 2. “Supported by Research Evidence”, 3. “Promising Research Evidence”, 4. “Evidence Fails to Demonstrate Effect”, og 5. “Concerning Practice”. Ut fra deres vurdering klassifiseres Coping Cat på nivå 1. “Well-Supported by Research Evidence” og The C.A.T. Project på nivå 3. “Promising Research Evidence”.

Fonagy et al. (2015) har gjennomført kunnskapsoppsummering av evidensgrunnlaget for en rekke behandlinger for psykiske lidelser hos barn og unge. De konkluderer at Coping Cat programmet er et ”well-documented, well-evidenced program for children aged 6-13 years, with a number of compelling trials” (s. 36).

SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices (NREPP, 2006) har evaluert 3 av Kendalls effektstudier av Coping Cat (alder 7-17 år). Studiene skåres ut fra dokumentert effekt av programmet, kvalitet av studiene og implementeringskvalitet. På en skala fra 0 til 4 vurderes effekten av programmet mellom 3.3 og 3.7 (avhengig av hvilket utfallsmål som benyttes). Kvalitet av studiene vurderes mellom 3.3 og 3.7 (omfatter blant annet relabilitet og validitet av mål, fidelity og analyser), mens implementeringskvalitet vurderes gjennomsnittlig til 1.5 (materiell, trening, kvalitetssystemer).

Andre norske evalueringer

Det foreligger en norsk artikkel med to kasusillustrasjoner hvor Mestringskatten for ungdom har vært anvendt (Bjørk & Neumer, 2010). Beskrivelsene og utfallsdataene i artikkelen har begrenset bruk av systematisk evalueringsmetoder og analyser. Artikkelen bidrar derfor i liten grad til å trekke slutninger om evidensbasis for Mestringskatten for ungdom i norsk kontekst. Edmunds et al. (2011) har gjort en kvalitativ litteraturstudie som omfatter 26 internasjonale undersøkelser av ulike KAT program for barn og unge med angstlidelser, inklusive Coping Cat. Resultatene er oppsummert i en engelskspråklig artikkel publisert i norsk fagtidsskrift. Det konkluderes med at forskningsresultatene er relativ konsistente og at KAT (deriblant Coping Cat programmet) er en effektiv metode for behandling av barn og unge med angstlidelser. Gjennomsnittlig viser 2/3 av deltakerne i studiene positiv effekt av behandlingen.

Implementeringskvalitet

Terapeutmanualene og arbeidsbøkene for Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er fritt tilgjengelige i bokhandlere. Det stilles ikke krav til formell kompetanse hos terapeutene. Det er ingen sertifiseringsordning eller krav til tjenestene som tar i bruk tiltaket (for eksempel krav om allokering av ressurser, koordinering eller samarbeid). Det foreligger ikke systematisk monitorering eller oppfølging av at tiltaket utøves slik det er tenkt og det er ikke utformet skriftlig strategi for spredning eller implementering. I manualen anbefales det at terapeutene er kjent med kognitiv atferdsterapeutisk teori og behandlingsprinsipper, at de gjennomgår en opplæring i bruk av manualen og mottar veiledning under gjennomføring av tiltaket. Det tilbys et to-dagers kurs av tiltaket ved RBUP Øst og Sør hvor veiledning kan tilbys ved forespørsel. Opplæring og veiledning er imidlertid ikke påkrevet. For vurdering av implementeringskvalitet for Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom, se tabell 2.

Tabell 2. Vurdering av tiltakets systemer for å fremme god implementeringskvalitet

Kategori	Ja	Nei	Ikke relevant
1. Implemenerings-støtte		X
2. Kvalifikasjons-krav		X
3. Opplæring	X
4. Sertifiserings-ordninger		X
5. Monitorering av fidelity/etterlevelse		X
6. Veiledning		X
7. Identifisering av målgrupper	X
8. Kartleggings-og vedlikeholdsverktøy		X
9. Strategier for tilpasning		X
Samlet skåre	∑ 2/9

 

 

Diskusjon

Formålet med denne artikkelen er å undersøke om tiltaket Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er virksomt benyttet i vanlig praksis i Norge. I det følgende drøfter vi resultatene fra kunnskapsoppsummeringen ut fra kriteriene for klassifisering i Ungsinn.

Beskrivelse

Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er grundig beskrevet både i terapeutmanualer og i arbeidsbøker for henholdsvis barn og ungdom. I terapeutmanualen for barneversjonen er det inkludert nyttige og gode teoretiske kapitler. Målgruppen for tiltaket er klart definert og utfyllende beskrevet i manualen for Mestringskatten for ungdom. En tilsvarende beskrivelse av de tre angst-tilstandene som dekkes av tiltaket (SAD, SOP og GAD) kunne med fordel vært inkludert også i terapeutmanualen for barneversjonen av tiltaket.

Teoretisk rasjonale

Mestringskatten har klar forankring innen kognitiv atferdsterapi (KAT), som har et godt beskrevet og velbegrunnet teoretisk rasjonale. Internasjonale kunnskapsoppsummeringer og meta-analyser viser at KAT har dokumentert effekt ved behandling av angstlidelser hos barn og ungdom (Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian, & Chorpita, 2016). Eksponering har en sentral plass i Mestringskatten, og ansees som en sentral endringsmekanisme for behandling av angstlidelser. Vi har mindre kunnskap om effekten av de øvrige komponentene i tiltaket (for eksempel avspenning og kognitive strategier). Dette gjelder imidlertid også for andre KAT program for angstlidelser, hvor vi generelt sett har begrenset kunnskap om hvilke komponenter som er nødvendige og tilstrekkelige for å skape endring (Ale, McCarthy, Rothschild, & Whiteside, 2015). Oppsummert vurderer vi derfor at Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom har et velbegrunnet teoretisk rasjonale som svarer til kravene for evidensnivå 3 eller høyere i Ungsinn.

Effektstudier, designkrav, forskningsmetodisk kvalitet og effekter

Det foreligger ikke publiserte studier med evidens for effekten av Mestringskatten eller Mestringskatten for ungdom i vanlig norsk praksis. Vi har heller ikke identifisert effektstudier eller andre typer evalueringer av Mestringskatten i andre skandinaviske land. Evaluering av design, forskningsmessig kvalitet og effekter er derfor ikke relevant. Isolert sett skulle dette innebære at Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom ble klassifisert på nivå 2 for Teoretiske begrunnede tiltak.

Mestringskatten er oversatt og tilpasset norske forhold fra det amerikanske programmet Coping Cat. Coping Cat er ett av angstbehandlingsprogrammene som vi internasjonalt sett har mest evidens for, med en rekke effektstudier av god forskningsmessig kvalitet. Coping Cat inngår videre i flere internasjonale kunnskapsoppsummeringer og blir gjennomgående vist å ha positive resultater på tvers av ulike land og kulturer, se for eksempel Lenz (2015). Det foreligger også langtids-studier av effekter av programmet, inkludert en studie med gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 16,2 år (range = 6.7-19.2) etter behandling (Benjamin, Harrison, Settipani, Brodman, & Kendall, 2013). Her finner en at vellykket behandling med Coping Cat i barnealder predikerer mindre panikk forstyrrelser, rusmisbruk, alkoholavhengighet og suicidale tanker i voksen alder. Evidens for ungdomsmanualen (The C.A.T. Project) er begrenset til en effektstudie (Walkup et al., 2008).

Trass i forskjeller mellom Mestringskatten og Coping Cat (for eksempel i antall møter) anser vi programmene som såpass like at de internasjonale kunnskapsoppsummeringene bør tas i betraktning ved evaluering av Mestringskatten. Evidensen fra disse oppsummeringen (gjelder barneversjonen) er overbevisende og tiltaket har vært evaluert i andre vestlige land (for eksempel Tyskland, USA, Canada). Mestringskatten bør ut fra dette klassifiseres på nivå 3: Tiltak med noe dokumentasjon på effekt, – trass i manglende skandinaviske effektstudier. Mestringskatten for ungdom er lite utforsket. Programmet er imidlertid en alderstilpasset versjon av Mestringskatten. I en Cochrane review av KAT programmer for behandling av angstlidelser hos barn og ungdom, fant en ikke forskjeller i effekt av programmene ut fra deltakernes alder (James et al., 2015). Selv om vi kun har en studie som dokumenterer effekt av ungdomsversjonen av Coping Cat, vurderes denne versjonen på samme nivå som barneversjonen.

Implementeringskvalitet

Det bør utformes bedre systemer for utvelgelse av terapeuter, opplæring, veiledning og støtte i bruk av tiltaket. Dette er nødvendig for å sikre at Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom utøves på måter som sannsynliggjør at effektene en finner i internasjonale studier også oppnås i vanlig norsk praksis. Implementeringskvaliteten av programmet er per i dag i liten grad ivaretatt. Dette bidrar til usikkerhet om hvordan og hvor kompetent tiltaket utøves, noe som trolig har betydning for hvor effektivt tiltaket er når det benyttes i vanlig praksis

 

Konklusjon

Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom er tiltak med god teoretisk forankring. Den amerikanske versjonen av programmet (Coping Cat) viser gjennomgående positive resultater på kort og lang sikt, og ved tilpasninger til ulike land og kulturer. Evidensen for ungdomsmanualen (The C.A.T. Project) er begrenset til en effektstudie, men klassifiseres på samme nivå som barneversjonen ut fra at alder gjennomgående ikke ser ut til å innvirke på effekt av KAT program ved angstlidelser.

Selv om det er forskjeller i manual og antall møter i den norske og amerikanske versjon av programmet, ansees disse som såpass innholdsmessig like at evidensen for Coping Cat tas i betraktning ved vurdering av det norske programmet. Da det ikke foreligger publiserte norske eller skandinaviske studier av tiltaket og implementeringskvaliteten ansees som begrenset, kan tiltaket ikke klassifiseres på de to høyeste nivåene i Ungsinn.

Mestringskatten og Mestringskatten for ungdom klassifiseres på nivå 3: Tiltak med noe dokumentasjon på effekt.

 

Referanser

Ale, C. M., McCarthy, D. M., Rothschild, L. M., & Whiteside, S. P. H. (2015). Components of cognitive behavioral therapy related to outcome in childhood anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 18, 240-251. doi:10.1007/s10567-015-0184-8.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191–215. doi:http://dx.doi.org/10.1037/0033–295X.84.2.191

Barrett, P. M. (2004). Friends for life – Group leader’s manual (4 utg.). Brisbane: Australian Academic Press.

Baxter, A. J., Vos, T., Scott, K. M., Ferrari, A. J., & Whiteford, H. A. (2014). The global burden of anxiety disorders in 2010. Psychological Medicine, 44, 2363–2374. doi:10.1017/S0033291713003243.

Beck, A. T. (1985). Theoretical perspectives on clinical anxiety. Hillsdale: N.J.: Erlbaum.

Benjamin, C. L., Harrison, J. P., Settipani, C. A., Brodman, D. M. & Kendall, P. C. (2013). Anxiety and            related outcomes in young adults 7 to 19 years after receiving treatment for child anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81, 10.1037/a0033048. doi:10.1037/a0033048.

Bjørk, R. F. & Neumer, S.-P. (2010). Evidensbasert psykologisk praksis i praksis. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 47, 937-941.

Bodden, D. H., Dirksen, C. D. & Bogels, S. M. (2008). Societal burden of clinically anxious youth  referred for treatment: a cost-of-illness study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 487-497. doi:10.1007/s10802-007-9194-4.

Bratt, C. (2010). Beskrivelse og vurdering av tiltaket: Mestringskatten (Coping Cat). Ungsinn, tiltak nr4. Nedlastet fra: http://www2.uit.no/portal/page/portal/Forebyggingsbasen/startside/artikkel?p_document_id=84136.

Cartwright-Hatton, S., McNicol, K. & Doubleday, E. (2006). Anxiety in a neglected population: Prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clinical Psychology Review, 26,         817-833. doi:10.1016/j.cpr.2005.12.002.

CEBC, California Evidence-based Clearinghouse for child welfare (2016a). C.A.T. Project. Nedlastet fra      http://www.cebc4cw.org/program/c-a-t-project/, 04.04.2017.

CEBC, California Evidence-based Clearinghouse for child welfare (2016b). Coping Cat. Nedlastet fra http://www.cebc4cw.org/program/coping-cat/, 04.04.2017.

Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844. doi: 10.1001/archpsyc.60.8.837.

Edmunds, J. M., O’Neil, K. A. & Kendall, P. C. (2011). A review of cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents: Current status and future directions. Tidsskrift      for Norsk psykologforening, 48, 26–33.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, N.J.: Lyle Stuart.

Essau, C. A., Conradt, J., & Peterman, F. (2002). Course and outcome of anxiety disorders in adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 16, 67-81.

Flannery-Schroeder, E. C., & Kendall, P. C. (2000). Group and individual cognitive-behavioral treatments for youth with anxiety disorders: A randomized clinical trial. Cognitive Therapy   and Research, 24, 251-278. doi:10.1023/a:1005500219286.

Fonagy, P., Cottrell, D., Phillips, J., Bevington, D., Glaser, D. & Allison, E. (2015). What works for whom? A critical review of treatments for children and adolescents (2utg.). London: The             Guilford Press.

Higa-McMillan, C. K., Francis, S. E., Rith-Najarian, L. & Chorpita, B. F. (2016). Evidence base update: 50 Years of research on treatment for child and adolescent anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 45, 91-113. doi:10.1080/15374416.2015.1046177

James, A., C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A., & Choke, A. (2015). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews,(2). doi:10.1002/14651858.CD004690.pub4, 04.04.17.

Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. doi:10.1037/0022-006X.62.1.100

Kendall, P. C., Bjørk, R. F., Arnberg, K., Neumer, S.-P., Khanna, M., Hudson, J. & Webb, A. (2011a). Mestringskatten for ungdom: Kognitiv atferdsterapi for ungdom med angst. Terapeutmanual. Oslo: Universitetsforlaget.

Kendall, P. C., Bjørk, R. F., Arnberg, K., Neumer, S. P., Khanna, M., Hudson, J. & Webb, A. (2011b). Mestringskatten for ungdom. Arbeidsbok. Oslo: Universitetsforlaget.

Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Southam-Gerow, M., Henin, A. & Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clincal trial. Journal of consulting and clinical psychology, 65, 366-380. doi:10.1037/0022-006X.65.3.366.

Kendall, P. C., & Hedtke, K. (2006a). Cognitive-Behavioral Therapy for Anxious Children: Therapist    Manual (3rd edition). Ardmore, PA: Workbook Publishing.

Kendall, P. C., & Hedtke, K. (2006b). The Coping cat woorkbook (2. utg.). Ardmore, PA: Workbook Publishing.

Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008). Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: A randomized clinical trial evaluating child

and family modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 282-297. doi:10.1037/0022-006X.76.2.282

Kendall, P. C., Khanna, M., Hudson, J., & Webb, A. (2002). The C.A.T. Project therapist manual. Ardmore, PA: Workbook Publishing.

Kendall, P. C., & Martinsen, K. (2008). Mestringskatten (Coping Cat): Kognitiv atferdsterapi for barn med angst: Gruppemanual. Oslo: Universitetsforlaget.

Kendall, P. C., Martinsen, K., & Neumer, S.-P. (2006a). Mestringskatten (Coping Cat) : Terapeutmanual : kognitiv adferdsterapi for barn med angst. Oslo: Universitetsforlaget.

Kendall, P. C., Martinsen, K. D. & Neumer, S.-P. (2006b). Mestringskatten (Coping Cat). Kognitiv atferdsterapi for barn med angst. Arbeidsbok. Oslo: Universitetsforlaget.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593

Lau, W.-y., Chan, C. K.-y., Li, J. C.-h., & Au, T. K.-f. (2010). Effectiveness of group cognitive-behavioral treatment for childhood anxiety in community clinics. Behaviour Research and Therapy, 48, 1067-1077. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2010.07.007.

Lenz, A. S. (2015). Meta-analysis of The Coping Cat Program for decreasing severity of anxiety symptoms among children and adolescents. Journal of Child and Adolescent Counseling, 1, 51-65.

Manassis, K., Mendlowitz, S. L., Scapillato, D., Avery, D., Fiksenbaum, L., Freire, M., . . . Owens, M. (2002). Group and individual cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders: A

randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 1423-1430. doi:http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200212000-00013.

Martinussen, M., Reedtz, C., Eng, H., Neumer, S.-P., Patras, J. & Mørch, W.-T. (2016). Ungsinn. Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge. Kriterier for vurdering og klassifisering av

tiltak. Tromsø: UiT Norges arktiske universitet.

Mychailyszyn, M. P., Mendez, J. L. & Kendall, P. C. (2010). School functioning in youth with and without anxiety disorders: Comparisons by diagnosis and comorbidity. School Psychology Review, 39, 106-121.

Mykletun, A., Overland, S., Dahl, A. A., Krokstad, S., Bjerkeset, O., Glozier, N., . . . Prince, M. (2006). A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability

pension awards. American Journal of Psychiatry, 163, 1412-1418. doi:10.1176/ajp.2006.163.8.1412.

NREPP, SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices (2006). Coping Cat. Nedlastet fra http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=91, 04.04.2017.

Peterman, J. S., Carper, M. M., Elkins, R. M., Comer, J. S., Pincus, D. B. & Kendall, P. C. (2016). The effects of cognitive-behavioral therapy for youth anxiety on sleep problems. Journal of Anxiety Disorders, 37, 78-88. doi:10.1016/j.janxdis.2015.11.006.

Puleo, C. M., Conner, B. T., Benjamin, B. L. & Kendall, P. C. (2011). CBT for childhood anxiety and substance use at 7.4-year follow-up: A reassessment controlling for known predictors. Journal of Anxiety Disorders, 25, 690–696.

Rao, P. A., Beidel, D. C., Turner, S. M., Ammerman, R. T., Crosby, L. E. & Sallee, F. R. (2007). Social anxiety disorder in childhood and adolescence: Descriptive psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 45, 1181-1191. doi:10.1016/j.brat.2006.07.015

Rapee, R. M., Lyneham, H. J., Scniering, C. A., Wuthrich, V., Abbott, M. A., Hudson, J. L., & Wignall, A. (2006). The Cool Kids Child and Adolescent Anxiety Program Therapist Manual. Sydney: Centre for Emotional Health, Macquarie University.

Schneider, S., Blatter-Meunier, J., Herren, C., In-Albon, T., Adornetto, C., Meyer, A. & Lavallee, K. L. (2013). The efficacy of a family-based cognitive-behavioral treatment for separation anxiety disorder in children aged 8–13: A randomized comparison with a general anxiety program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81, 932-940. doi:10.1037/a0032678.

Silverman, W. K. & Kurtines, W. M. (1996). Anxiety and phobic disorders: a pragmatic approach. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Van Ameringena, M., Mancinia, C. & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Journal of Anxiety Disorders, 17, 561-571.

Verduin, T. L. & Kendall, P. C. (2008). Peer perceptions and liking of children with anxiety disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 459-469. doi:10.1007/s10802-007-9192-6.

Walkup , J. T., Albano , A. M., Piacentini , J., Birmaher , B., Compton , S. N., Sherrill , J. T., . . . Kendall, P. C. (2008). Cognitive Behavioral Therapy, Sertraline, or a Combination in Childhood Anxiety. New England Journal of Medicine, 359(26), 2753-2766. doi:10.1056/NEJMoa0804633.

Wichstrøm, L., Belsky, J. & Berg-Nielsen, T. S. (2013). Preschool predictors of childhood anxiety disorders: a prospective community study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54, 1327-1336. doi:10.1111/jcpp.12116.

Wittchen, H.-U., Beesdo, K., Bittner, A., & Goodwin, R. D. (2003). Depressive episodes–evidence for a causal role of primary anxiety disorders? European Psychiatry, 18, 384–393.

Wolk, C. B., Kendall, P. C. & Beidas, R. S. (2015). Cognitive-behavioral therapy for child anxiety confers long-term protection from suicidality. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54, 175-179. doi:10.1016/j.jaac.2014.12.004.

 

 

 

 

Mottatt 04.04.2017, godkjent 18.09.2017,
publisert 01.12.2017.
Redaktør: Monica Martinussen